配送“曲徑通幽”

相比以前復(fù)雜龐大的藥品流通體系（藥品生產(chǎn)成本+臨床試用成本+申報(bào)費(fèi)+廣告費(fèi)+推銷推廣費(fèi)+醫(yī)院藥事委員會(huì)公關(guān)費(fèi)+醫(yī)院加價(jià)+醫(yī)生回扣），此次僅涉及的藥廠、醫(yī)藥公司、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三方的購(gòu)銷，大幅減少了藥品的流通環(huán)節(jié)，使各環(huán)節(jié)更加規(guī)范透明。在北京東城區(qū)景山附近的一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，居民宋奶奶拿著劃價(jià)單，笑瞇瞇地說(shuō)：“買同樣的藥，比以前便宜好幾元呢。”據(jù)有關(guān)部門測(cè)算，北京社區(qū)藥品集中采購(gòu)的成交價(jià)比上一年度藥品招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)平均降低21.1%，按照上一年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品銷售額計(jì)算，可為老百姓讓利約3億元左右。

據(jù)了解，北京的社區(qū)用藥目錄共涉及310個(gè)企業(yè)的312個(gè)通用名藥品，計(jì)923個(gè)品規(guī)。生產(chǎn)企業(yè)“打包”報(bào)價(jià)，即將本企業(yè)5個(gè)以上品種依照通用名組合成“包”，每個(gè)“包”總體價(jià)格比原價(jià)降低20%報(bào)價(jià)。業(yè)內(nèi)人士強(qiáng)調(diào)，所謂“零差率”是在保證企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本前提下的降低藥價(jià)，而不是老百姓通常以為的“絕對(duì)出廠價(jià)”，按照北京市藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中心主任張毅話說(shuō)就是“出廠價(jià)+配送費(fèi)”。據(jù)知情人士透露，目前，作為一級(jí)配送商的北京醫(yī)藥股份有限公司（下稱北醫(yī)股份）的配送費(fèi)用是8個(gè)點(diǎn)，再分給二級(jí)配送商的配送費(fèi)用一般不到4個(gè)點(diǎn)。

由此看來(lái)，雖然是“零差率”，生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)并不是無(wú)利可圖，但是在采訪中記者了解到，承擔(dān)農(nóng)村社區(qū)配送業(yè)務(wù)的企業(yè)卻遇到了瓶頸——對(duì)于農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生室的配送量不僅沒(méi)有增長(zhǎng)，還有下降趨勢(shì)。

在北京昌平山區(qū)的劉村鎮(zhèn)，一位村民告訴記者，現(xiàn)在在社區(qū)衛(wèi)生室看病花費(fèi)不在“新農(nóng)合”的報(bào)銷范圍內(nèi)，所以有小病就去村衛(wèi)生室，大病去鎮(zhèn)衛(wèi)生院。記者走訪的幾個(gè)村衛(wèi)生室醫(yī)生都表示，實(shí)施“零差率”以來(lái)，他們沒(méi)有受到特別大的影響。一位業(yè)內(nèi)人士透露，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療保障制度情況復(fù)雜，村衛(wèi)生室多由私人經(jīng)營(yíng)，由于能夠24小時(shí)服務(wù)，目前基本仍是農(nóng)民就醫(yī)的主渠道之一。相形之下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的服務(wù)和價(jià)格都沒(méi)有太大優(yōu)勢(shì)，因而居于次要地位。

同樣的問(wèn)題也困擾著云南的醫(yī)藥公司。今年，云南所有的縣都納入到“新農(nóng)合”中，對(duì)農(nóng)民而言，這當(dāng)然是一件好事，但有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生反映：“‘新農(nóng)合’要求農(nóng)民只有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病買藥才能報(bào)銷，可事實(shí)上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的藥品價(jià)格比較高。農(nóng)民為了能報(bào)銷，只能去買高價(jià)藥。”

昌平醫(yī)藥藥材總公司（下稱昌藥）是昌平區(qū)藥品的二級(jí)配送商，其總經(jīng)理牛玉琴認(rèn)為，如果“新農(nóng)合”的政策能夠惠及農(nóng)村的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就能引導(dǎo)農(nóng)民到社區(qū)就醫(yī)，企業(yè)相應(yīng)的對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送額度也會(huì)有大幅度上升。

牛玉琴告訴記者，昌藥能夠獲得二級(jí)配送資格，跟昌平區(qū)“兩網(wǎng)”建設(shè)到位密不可分。“兩網(wǎng)”建設(shè)用了3年時(shí)間把配送網(wǎng)絡(luò)和監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)鋪到了最偏遠(yuǎn)的山區(qū)，而對(duì)村衛(wèi)生室等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配送也讓昌藥積累了不少經(jīng)驗(yàn)，從而能在這次對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配送中調(diào)整迅速、鋪貨到位。她透露，昌藥為此專門投資了30多萬(wàn)元，新建了280平方米的周轉(zhuǎn)庫(kù)，新增了8輛配送車，還專門抽調(diào)了9人，“因?yàn)檗r(nóng)村用藥量不大，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都不愿有庫(kù)存積壓，往往要貨頻繁而‘瑣碎’，這使我們的管理成本和配送成本都上升了不少，而如何消化這些成本確實(shí)是個(gè)問(wèn)題。”牛玉琴坦言。

記者在云南昆明采訪一位配送商，他毫不諱言目前“銀根吃緊”，“最頭疼的就是回款問(wèn)題”。他透露，昆明市縣及縣級(jí)以下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品統(tǒng)一配送已運(yùn)行了一個(gè)月，由于該市單家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接與配送商對(duì)話，且可一次性選擇多家配送商，配送商的話語(yǔ)權(quán)相對(duì)薄弱。而由于某些社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款仍未到位，按期回款也就難以保證。

記者了解到，類似情況在四川、北京等地局部也存在，尤其是近郊和農(nóng)村，由于財(cái)政投入不足，短時(shí)間內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以做到“收支兩條線”。在成本增加和回款滯后的雙重壓力下，二級(jí)配送商多少有些吃力，而“財(cái)大氣粗”的一級(jí)配送商承受能力相對(duì)強(qiáng)些。

北京金象復(fù)興醫(yī)藥股份有限公司總經(jīng)理徐軍透露，目前金象的回款情況尚可，“基本在一個(gè)月左右，城區(qū)政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的財(cái)政投入比較到位，所以城區(qū)的回款相對(duì)好些。而另一家郊區(qū)的二級(jí)配送商1月份的回款目前尚未補(bǔ)齊。”他告訴記者，在該公司業(yè)務(wù)范圍內(nèi)還的一些私人承包的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生部門表示將在近期將其經(jīng)營(yíng)權(quán)收回，“這些機(jī)構(gòu)會(huì)盡量少進(jìn)社區(qū)用藥目錄的品種，多從其他渠道購(gòu)進(jìn)高毛利的產(chǎn)品，結(jié)果導(dǎo)致我們的配送數(shù)量目前有減少的跡象。”

此外，由于各地還有相當(dāng)一部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未能配置電腦，網(wǎng)上采購(gòu)暫時(shí)無(wú)法普及，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下訂單還是沿用過(guò)去的老方法——發(fā)傳真或打電話，“非常影響工作效率”。一位醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人如是說(shuō)。

謀求共存共榮

記者在北京的一些藥店了解到，同仁堂生產(chǎn)的六味地黃丸（蜜丸）的售價(jià)曾經(jīng)在13.7~14.5元之間，而社區(qū)衛(wèi)生站的最新售價(jià)只有11.7元。一位藥店經(jīng)理告訴記者，他們已經(jīng)參考社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的降價(jià)情況，調(diào)整了藥價(jià)。

據(jù)了解，這次北京社區(qū)的“零差率”藥品涵蓋了感冒、腹瀉等常見(jiàn)病和高血壓、糖尿病等慢性病用藥，金額約占社區(qū)全部用藥金額的85%，用量占社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的60%以上。

在昆明的一些地處社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)附近的藥店中，記者發(fā)現(xiàn)社區(qū)用藥目錄上的品種這里絕大部分都有，而且價(jià)格也相差無(wú)幾，有的甚至更便宜。昆明一家藥店負(fù)責(zé)人坦言，“在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥中，目錄外的部分也占到不小的比例。如果目前的財(cái)政補(bǔ)貼不能足額到位，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就有可能加大目錄外品種的采購(gòu)量，甚至在處方時(shí)對(duì)目錄以外的高毛利品種予以傾斜。”這樣的擔(dān)心并非空穴來(lái)風(fēng)，在昆明某社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)后的伍先生告訴記者，當(dāng)他把社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的處方與報(bào)紙上的社區(qū)用藥目錄進(jìn)行對(duì)照時(shí)，發(fā)現(xiàn)3種藥中只有一種是目錄內(nèi)的。而他就醫(yī)的這家社區(qū)衛(wèi)生中心也沒(méi)有公示目錄，一般患者也很少注意到其中的玄機(jī)。據(jù)悉，對(duì)于醫(yī)師處方，衛(wèi)生部門有相關(guān)規(guī)范，但是，對(duì)于執(zhí)行規(guī)范的情況，衛(wèi)生部門目前沒(méi)有足夠的人力進(jìn)行檢查監(jiān)督。

“政府究竟撥款多少，現(xiàn)在我們還沒(méi)有接到任何通知，所以這些撥款能否滿足醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)需要還不能確定。”這家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)院已經(jīng)將上一年度的清產(chǎn)核資報(bào)表上報(bào)給了市衛(wèi)生局，但真正實(shí)行收支兩條線的具體時(shí)間表，還沒(méi)有得到任何上級(jí)指示精神。

對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生及藥品供應(yīng)，徐軍則提出了自己的見(jiàn)解，“既然社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部有財(cái)政支持，再設(shè)立藥房其實(shí)是一種資源浪費(fèi)，同時(shí)也加大了管理難度和成本。”他舉例說(shuō)，四川省提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須高起點(diǎn)，堅(jiān)決反對(duì)把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦成醫(yī)療點(diǎn)或藥店，已建成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行規(guī)范和整改，沒(méi)有準(zhǔn)入資質(zhì)，不履行職責(zé)的將予以取締。“倒不如社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專司診療，零售藥店負(fù)責(zé)藥品供應(yīng)，這對(duì)行業(yè)和社會(huì)都有益”。徐軍認(rèn)為。

一些業(yè)內(nèi)人士也指出，零售藥店經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，歷經(jīng)GSP認(rèn)證、藥品分類管理等考驗(yàn)，服務(wù)水平不斷提升，“長(zhǎng)期在醫(yī)療健康體系中承擔(dān)著重要角色，成為必不可少的一部分，”——中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王錦霞說(shuō)，“把零售藥店納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中，是資源的優(yōu)化配置。”